Страхование здоровья: что может ОМС и как сэкономить на ДМС

Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Страхование здоровья: что может ОМС и как сэкономить на ДМС». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.

По сути, электронный полис ОМС ничем не отличается от «классического» на бумажном бланке — это такой же код, присвоенный человеку в реестре. С ним можно получить бесплатную медицинскую помощь по базовой программе государственных гарантий на всей территории Российской Федерации, предъявив, например, паспорт.

Как получить цифровой полис ОМС

Для запуска системы цифровых полисов предполагается переход участников на реестровую модель учета застрахованных лиц. Для этого территориальные фонды до 1 января 2022 года должны проверить достоверность, полноту и актуальность сведений в региональных сегментах единого регистра застрахованных лиц и передать эти данные в ведение фонда ОМС.

Только после смены платформы можно подать заявление лично или через законного представителя на портале госуслуг. Ожидается, что полис в виде штрихкода можно будет получить в день подачи заявления.

Однако не всем следует обращаться за электронной версией полиса. Если на руках уже есть бумажный или пластиковый полис, в единой базе данных информация о владельце также сформирована, а значит, предпринимать дополнительные действия не нужно.

Что такое стандарт медицинской помощи

Часто доктор употребляет такой термин, как стандарт медицинской помощи. Но что он означает для обычного пациента – не понятно, нужно разбираться. Стандарт включает в себя основные, базовые требования по назначенным для лечения пациенту процедурам, в них входят и анализы базовые. Если вы видите, что ваш анализ есть в стандарте, а заболевание входит в программу лечения, которое назначается бесплатно, то вы должны получить анализ совершенно бесплатно. Требуйте это от своего лечащего врача. Возьмем, к примеру, ситуацию, когда доктор сказал вам, что у вас подозрение на сахарный диабет, чтобы точно подтвердить болезнь, нужно обязательно пройти дополнительные анализы, которые внесут ясность. Но доктор говорит, что сделать их бесплатно поликлиника не может, только обращение к частному медицинскому центру вам поможет. Если вы все-таки хотите сэкономить, то можно проверить слова врача.

Что делать, если врач не дает направление на бесплатную медицинскую услугу

Доктор может долго тянуть с выдачей вам направления, потому что талончиков мало, и он ждет, пока вы самостоятельно пойдете к частному врачу. Если вы категорически настроены идти и сдавать анализы бесплатно, то нужно обращаться в страховую компанию. Номер телефона есть на полисе или можно его посмотреть в интернете, как вам будет удобно. Расскажите о сложившейся ситуации, что вам не дают направление, специалист вам объяснит, как можно поступить и что делать. После обращения ничего не изменилось, можно позвонить в фонд медицинского страхования и на горячей линии узнать, как дальше действовать. Фонд стоит выше страховой и примет определенные меры в ее отношении. Но перед тем, как вы решите пойти на это, обязательно уточните, есть ли в стандарте ваши анализы, чтобы вы не начинали все просто так. Стандарт регулирует возможность получения вами по полису ОМС бесплатного обследования, если оно вам положено.

Если у вас возникла проблема с полисом ОМС получить юридическую помощь можно на нашем сайте.

Сроки ожидания оказания медицинской помощи в плановой форме для:

• приема врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-педиатрами участковыми не должны превышать 24 часов с момента обращения пациента в медицинскую организацию;

• проведения консультаций врачей-специалистов не должны превышать 14 календарных дней со дня обращения пациента в медицинскую организацию;

• проведения диагностических инструментальных (рентгенографические исследования, включая маммографию, функциональная диагностика, ультразвуковые исследования) и лабораторных исследований при оказании первичной медико-санитарной помощи не должны превышать 14 календарных дней со дня назначения;

• проведения компьютерной томографии (включая однофотонную эмиссионную компьютерную томографию), магнитно-резонансной томографии и ангиографии при оказании первичной медико-санитарной помощи не должны превышать 30 календарных дней, а для пациентов с онкологическими заболеваниями — 14 календарных дней со дня назначения;

• специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи не должны превышать 30 календарных дней со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию, а для пациентов с онкологическими заболеваниями — 14 календарных дней с момента установления диагноза заболевания.

Время доезда до пациента бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме не должно превышать 20 минут с момента ее вызова. При этом в территориальных программах время доезда бригад скорой медицинской помощи может быть обоснованно скорректировано с учетом транспортной доступности, плотности населения, а также климатических и географических особенностей регионов.

В соответствии с законодательством Российской Федерации граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи, и платных немедицинских услуг (бытовых, сервисных, транспортных и иных услуг), предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи.

При этом платные медицинские услуги могут оказываться в полном объеме медицинской помощи либо по Вашей просьбе в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств.

Медицинские организации, участвующие в реализации Программы и территориальных программ, имеют право оказывать Вам платные медицинские услуги:

• на иных условиях, чем предусмотрено Программой, территориальными программами и (или) целевыми программами. Вам следует ознакомиться с важным для гражданина разделом Программы и территориальной программы — «Порядок и условия бесплатного оказания гражданам медицинской помощи».

• при оказании медицинских услуг анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации;

• гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, и гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно на ее территории и не являющимся застрахованными по обязательному медицинскому страхованию, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации;

• при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением:

Отличие полисов ДМС и ОМС

ДМС	ОМС	Примечание
Добровольный вид страхования по самостоятельной выбранной программе.	Обязательное государственное страхование (основание — ФЗ № 326 от 29.11.10г.).	ДМС финансируется за счет средств страхователя, ОМС — за счет госбюджета.
Участники:
юридические, физические лица; страховые компании; медучреждения, с которыми СК заключили договор.	физические лица-граждане РФ; иностранцы, постоянно проживающие в России; дети; страховщики; территориальные и федеральные фонды ОМС; медучреждения.
Виды заболеваний (страховое покрытие):
Установлены Постановлением Правительства РФ №1492 от 2017 г.	Страхователь определяет самостоятельно до заключения договора страхования.	Условия ОМС — общие, для всех застрахованных лиц. При ДМС страховщик разрабатывает индивидуальные условия страхования для каждого клиента.
Порядок оказания помощи:
В порядке «живой очереди».	Дистанционная запись на прием в удобное для пациента время.
Срок действия:
Не ограничен.	От 1 года.
Стоимость:
Бесплатно.	Зависит от возраста, состояния здоровья, пола застрахованного, количества и видов услуг.	Чем старше человек, тем дороже ДМС (коэффициент возрастания начинают применять с 30 лет). Страховка для мужчины обойдется дороже, чем для женщины (страховщики относят мужчин к группе повышенного риска для жизни и здоровья). Стоимость полиса повышается, если в программу страхования включены дорогостоящие услуги (например, стоматология) или много разных услуг.

ДМС и ОМС: что общего и в чем отличия?

Все граждане России имеют право на получение медицинской помощи. Так, бесплатные медицинские услуги можно получить, оформив полис обязательного медицинского страхования (ОМС). Данный документ получается гражданином в соответствии с законодательством, и законом регулируется порядок получение необходимых медицинских услуг. Лечение оплачивается за счет фонда обязательного медицинского страхования из федерального бюджета. В данный фонд каждый месяц осуществляются взносы со стороны работодателя, в организации которого числится застрахованный по полису ОМС. Чтобы получить скорую медпомощь либо обратиться в поликлинику по месту жительства, необходимо иметь на руках этот документ.

Конечно, не все терапевтические и операционные процедуры проходят по бесплатному полису ОМС. К тому же, качество предоставляемых услуг зависит только от конкретной поликлиники и работающего в ней персонала, от квалификации медработников. Также полис обязательного медицинского страхования не включает в себя стоимость транспортировки больного или покупку лекарств.

Полис ДМС (Добровольного медицинского страхования) представляет собой расширенный вариант медицинской страховки, в которую включены заранее определенные категории услуг в конкретном лечебном учреждении. Владелец полиса ДМС может самостоятельно выбрать, какие категории специалистов, виды лекарств и анализов будут вписаны в его страховку. Объем услуг и список лечебных учреждений можно расширить по выбору заявителя.

Кроме того, полис добровольного медстрахования позволит избежать лишних финансовых трат и сэкономить время, получить застрахованному лицу любые необходимые услуги вне очереди. Владелец страховки может обезопасить себя на будущее: например, оформить полис для дорогостоящего лечения в случае серьезных заболеваний и травм. Таким видом страхования пользуются путешественники, люди, чья работа связана с рисками для здоровья, любители активного отдыха и занимающиеся экстремальными видами спорта. Полис оформляется за счет средств владельца, страхователя либо работодателя (если организация сотрудничает со страховой компанией).

Как можно получить полис ДМС

Страховые компании предлагают варианты оформления множества программ добровольного медицинского страхования. Существуют семейные программы, детские программы, программы для беременных женщин. Для корпоративных клиентов возможно оформление коллективной страховки, а также можно выбрать отдельные варианты страхования для путешественников и иностранцев, или только стоматологические полисы.

Оформить медицинский полис несложно: выбрав подходящую страховую компанию, вы можете подать заявление на его получение в офисе организации, либо онлайн на ее сайте. Если вы пока не знаете, в какую страховую фирму вам обратиться, воспользуйтесь удобным калькулятором страховых полисов на Выберу.ру. Укажите ваш пол, возраст и желаемые условия страховки, и сервис подберет для вас ряд предложений исходя из ваших запросов.

Что нового ждет медицину?

Помимо решения организационных вопросов, власти намерены и дальше менять систему здравоохранения. Например, в середине 2022 года начнется пилотный проект по внедрению новой системы оплаты труда медицинских работников. Сначала зарплаты по новым правилам будут получать медики в 7 регионах – им будут платить базовый оклад, увеличенный на ряд коэффициентов, зависящих от специализации, квалификации и объемов выполняемой работы. Как предполагается, до 70% от зарплаты будет составлять оклад, а общая сумма заработка медика точно не станет меньше, чем ранее.

Также будут продлены специальные социальные выплаты медикам, работающим с больными коронавирусом. А еще принятый недавно законопроект продлевает до 2024 года выплаты медикам за выявление онкологических заболеваний в ходе диспансеризации или профосмотра.

Кроме того, Минздрав разработал проект стратегических направлений государственной программы «Развитие здравоохранения» на 2022 год. Как следует из программы, власти должны обеспечивать рост продолжительности жизни, снижать младенческую смертность и повышать доступность медицинской помощи для населения.

Из чего состоит полис

Медицинский полис содержит несколько графов с личной информацией:

1. код — он представляет собой комбинацию из 16 цифр;
2. ФИО гражданина;
3. число, месяц и год рождения;
4. серия и номер полиса ;
5. срок действия — категория, введенная для иностранных граждан и лиц без гражданства.

Документ, подтверждающий, что пациент заказал и оформил документ.

Неважно, какой бланк — московский , новосибирский или якутский. Действует одинаково везде.

Порядок направления на лечения

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития от 26 апреля 2012 г. N 406н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи», пункты 13-15.

1. Выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи (далее — направление), выданному лечащим врачом.
2. При выдаче направления лечащий врач обязан проинформировать гражданина о медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы, в которых возможно оказание медицинской помощи с учетом сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой.
3. На основании информации, указанной в пункте 14 настоящего Порядка, гражданин осуществляет выбор медицинской организации, в которую он должен быть направлен для оказания специализированной медицинской помощи.

Какие обследования входят в полис ОМС в 2019 году

Получение бесплатной медицинской помощи гарантировано Конституцией России, а конкретные виды ее описаны в специальной программе, которая обновляется каждый год. Воспользоваться всеми услугами могут граждане, у которых есть полис медицинского страхования. Он также дает право на бесплатное обеспечение лекарствами из списка жизненно-важных препаратов.

Полис можно оформить в лицензированных страховых компаниях. Сделать это могут не только граждане России, но и иностранцы, имеющие разрешение на проживание или вид на жительство, а также лица без гражданства и беженцы.

Полис служит для идентификации пациента и получения денег их страховой компании на счет лечебного учреждения.

Полис позволяет воспользоваться без оплаты такими видами помощи:

• скорая;
• амбулаторная (базовые обследования включены – МРТ, УЗИ, гастроскопия, эндоскопия и др.);
• стационарная (при обострениях, услуги для беременных, роды, аборты, операции, химиотерапия, гинекология);
• высокотехнологичная;
• паллиативная (помощь умирающим).

Подробный список всех возможных обследований размещен на официальном сайте Фонда обязательного медицинского страхования.

Существуют федеральные и региональные программы оказания медицинской помощи по полису ОМС. Региональные могут включать дополнительные обследования и процедуры.

Бесплатное ЭКО для женщин, проживающих в Московской области

Для потенциальных будущих мам, которые хотят пройти ЭКО за счет средств ОМС в нашем центре, но не являются жительницами Московской области, разработан несколько иной алгоритм действий. Что необходимо и что входит:

1. Пройти медицинскую комиссию, чтобы врач-гинеколог поставил диагноз «бесплодие», указал причину заболевания и то, что женщине можно помочь с помощью ЭКО.
2. С оформленными бумагами посетить Минздрав Московской области, в котором действует Комиссия по отбору пациентов, направляемых на лечение бесплодия за счет средств ОМС. Подождать, пока ее представители рассмотрят предоставленные документы и примут окончательное решение о возможности выдачи направления.
3. С 2021 года во многих районах Московской области были созданы кабинеты бесплодного брака, для облегчения прохождения женщинами процедуры получения направления на ЭКО по ОМС. В данных кабинетах ведут прием репродуктологи, которые после подтверждения наличия диагноза бесплодия составят заключение и оперативно внесут в Лист ожидания с присвоением индивидуального шифра пациента.
4. Затем, как и жительницам Москвы, нужно будет указать в заявлении желаемую медицинскую организацию (в перечне доступных для проведения ЭКО клиник на наше медицинское учреждение числится как ООО «МЕДЭКО» реестровый номер 965401).

Медицинская помощь в государственных ЛПУ — по полису ОМС или за деньги? Что нужно знать, чтобы сделать правильный выбор?

Маленькие секреты устройства государственной системы стационарной медицинской помощи. Государственный коечный фонд достался нам из СССР. Однако, к 1990 году в СССР проживало 290 млн.чел., а сейчас меньше 150. При этом государственные медицинские стационары федерального и ведомственного значения, включая научно-исследовательские институты, госпитали силовых ведомств, клиники управделами Президента РФ, лечебные учреждения ОАО «РЖД», гражданской авиации и другие, построенные из расчета в два раза большего населения и бесплатной медицины, остаются фактически востребованными лишь наполовину. Ведь за последние 28 лет сокращению и ликвидации подверглись лишь больницы медсанчастей при крупных заводах и фабриках вместе с самими заводами и фабриками. Поэтому с одной стороны московский рынок медицинской помощи формально перенасыщен предложениями со стороны федеральных, ведомственных и государственных клиник, с другой стороны — качество оказания медицинской помощи и их контроль оставляет желать лучшего.

Преимущества частной медицины

На сегодняшний день выбор медицинского учреждения, выбор лечащего врача и — бывает порой сложной, неоднозначной задачей. Особенно эта проблема — сложна и непонятна для Москвы, где существует огромное количество государственных и частных клиник, предлагающих населению всесторонние медицинский услуги.

На наш взгляд, при всей схожести и работе в одних и тех же условиях, между государственной и частной клиниками есть существенные различия:

Высокий профессиональный уровень специалистов. Большинство врачей из государственных клиник, которые имеют опыт работы более 10–15 лет, работают по совместительству в частных клиниках, где им обеспечена высокая, легальная зарплата. В конечном итоге, после 20–25 лет практики, когда врач уже повидал все, ему хочется чуть-чуть больше покоя, но он уже обладает большим и человеческим и профессиональным опытом, и тогда он полностью переходит на работу в частные клиники. Кстати, аналогичным образом построена профессиональная карьера врачей и в Великобритании, и в странах Западной Европы.

Качественный ремонт, добротная мягкая мебель лишь на первый взгляд не имеет отношения к лечебному процессу. Те, кто не раз были вынуждены стоя дожидаться своей очереди в серых, облупленных коридорах бесплатных поликлиник, поймут о чем речь.

Организация комфортных условий по приемлемым ценам. В нашей клинике вы не платите за антураж! Все должно быть в первую очередь качественно и добротно. Главное для нас это комфортное пребывание в палатах гостиничного типа со всеми удобствами для пациентов, где есть все необходимые атрибуты — халат, тапочки, предметы личной гигиены и т. д. Вам не придется думать, что взять с собой в стационар! Так пребывание в палате с ресторанным питанием, которое подбирается индивидуально врачом стоит 5000 руб в сутки.

Похожие записи:

• можно ли грузовому транспорту заезжать на третье транспортное кольцо
• Какие нужны документы на соц стипендию в 2024 году
• Государственная пошлина при регистрации недвижимости